自治區(qū)本級各參保單位，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

2022年8月30日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步規(guī)范自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理，減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）及《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員。

第二章  待遇保障

第三條  根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，自治區(qū)本級門診特殊慢性病病種范圍實行動態(tài)調(diào)整機制，逐步實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。

第四條  自治區(qū)本級門診特殊慢性病共十個病種：

惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

不在上述范圍內(nèi)的原門診特殊慢性病病種，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障。

第五條自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病起付標準、最高支付限額、支付比例和支付定額如下：

（一）參保人員在門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準為1000元。

（二）門診特殊慢性病在統(tǒng)籌基金和大額保險基金支付范圍內(nèi)合并計算，一個年度內(nèi)最高支付限額30.5萬元。

（三）起付標準以上3.5萬元（含3.5萬元）以下的費用，支付比例為80%，3.5萬元以上最高支付限額以下的費用，支付比例為90%。

（四）門診特殊慢性病支付定額如下：

（五）患有上述疾病的參保人員可申報門診特殊慢性病待遇，患有兩種以上病種的可同時申報，審批通過后，執(zhí)行一個起付標準。

（六）因病情變化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，住院期間不享受門診特殊慢性病待遇。

（七）享受門診特殊慢性病的可同時享受門診特殊用藥待遇，享受門診特殊慢性病和門診特殊用藥的不可同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三章  申報認定

第六條 自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇申報認定和治療方案變更工作全部下沉至二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。

第七條參保人員申報門診特殊慢性病時，需提供以下材料：診斷證明書原件、與申報病種相關(guān)的完整住院病歷、有效身份證件。

第八條參保人員向相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊慢性病審核責任醫(yī)師進行認定，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門負責對申報材料進行審核備案。自治區(qū)醫(yī)療保險服務中心復核通過后，參保人員可憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》自愿選擇門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。門診特殊慢性病病種認定標準嚴格按照國家臨床診斷標準或相關(guān)專業(yè)委員會的診療指南確定。

第九條  參保人員因病情需要調(diào)整治療方案的，由審核責任醫(yī)師開具處方，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門負責對處方進行復核并加蓋公章。參保人員憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》和定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。

區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可憑就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方在異地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。

第十條  參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至其他統(tǒng)籌區(qū)的，自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇將自動終止。從自治區(qū)內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入至自治區(qū)本級的參保人員，如已享受門診特殊慢性病待遇且在自治區(qū)本級病種范圍內(nèi)的，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責復核和登記備案，無需重新認定。

第十一條  參保人員一個年度內(nèi)未就醫(yī)購藥的，視作自動放棄門診特殊慢性病待遇。

第四章  費用結(jié)算

第十二條  門診特殊慢性病費用結(jié)算嚴格執(zhí)行國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準，超出上述規(guī)定的醫(yī)藥費用醫(yī)保基金不予支付。

第十三條  門診特殊慢性病費用實行即時結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，應使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算，個人自負部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)藥機構(gòu)記賬，定期清算。在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，醫(yī)保基金不予支付。

第十四條  與門診特殊慢性病病種相關(guān)的藥品、檢查化驗、治療及醫(yī)用耗材費用，在病種定額標準內(nèi)按照支付比例予以支付。

檢查化驗費，在參保人員接受治療的基礎(chǔ)上，在病種認定的門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)予以報銷。

第十五條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應按規(guī)定及時將門診特殊慢性病參保人員就診信息及相關(guān)費用明細上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，按月申報并進行對賬結(jié)算。

第十六條  門診特殊慢性病異地就醫(yī)人員備案后，發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的門診特殊慢性病費用，使用醫(yī)保電子憑證和社會保障卡等有效憑證在異地定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；無法直接結(jié)算的，先由個人現(xiàn)金墊付，后期持相關(guān)票據(jù)及費用明細辦理手工報銷。

第五章  服務管理

第十七條  門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機構(gòu)要按照服務協(xié)議相關(guān)規(guī)定，制定門診特殊慢性病服務管理制度，規(guī)范服務行為，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務。

第十八條  門診特殊慢性病定點零售藥店應為參保人員建立購藥臺賬，包括項目名稱、規(guī)格、劑量、價格等信息，購藥后需經(jīng)本人或家屬簽字確認，臺賬需永久保存。無法建立電子臺賬的，應建立紙質(zhì)臺賬。

第十九條  門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)職責：

（一）要認真組織醫(yī)務人員學習門診特殊慢性病相關(guān)政策，審核責任醫(yī)師要掌握門診特殊慢性病范圍、標準及辦理程序。

（二）審核責任醫(yī)師應認真核實申報材料的真實性，嚴格按照藥品說明書和國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的限定使用條件確定用藥方案，并對審核結(jié)果和用藥方案承擔全部責任。

（三）應建立門診特殊慢性病個人檔案，將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》、完整病歷、診斷書及身份證復印件等資料永久留存歸檔，以備核查。

第六章  附  則

第二十條  本辦法自2022年10月1日起施行，凡與本辦法不符的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。《關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就醫(yī)管理辦法>的通知》（內(nèi)醫(yī)保字〔2011〕8號）同時廢止。