各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，更好解決職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員門診保障問題，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就建立完善全區(qū)職工醫(yī)保門診共濟保障機制提出如下意見。

一、增強門診共濟保障功能

不斷健全完善職工醫(yī)保門診費用保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡，根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力，穩(wěn)步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫(yī)負擔。

（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。逐步將門診多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在國家規(guī)定范圍內(nèi)，自治區(qū)醫(yī)療保障部門會同財政部門制定具體待遇政策標準，并根據(jù)國家要求動態(tài)調(diào)整。

（二）加強特殊疾病、慢性病門診保障。職工醫(yī)保門診特殊疾病、慢性病范圍由自治區(qū)統(tǒng)一確定。

1.統(tǒng)一職工醫(yī)保門診特殊疾病范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療門診費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，可參照統(tǒng)籌地區(qū)住院政策進行管理。

2.統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢性病范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

3.積極穩(wěn)妥推進。按照杜絕增量、清理存量的要求，各盟市不得再出新的門診慢特病政策。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，做好新舊政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規(guī)定繼續(xù)享受待遇，可設(shè)置3年過渡期，逐步由病種保障向費用保障過渡。

（三）做好門診和住院保障政策的銜接。門診保障年度最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算，并做好與住院支付政策的銜接。做好普通門診和門診慢特病保障政策的銜接。

二、改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法

按照國家要求，科學合理確定個人賬戶計入標準，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶，按照本人參保繳費基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險費計入。退休人員個人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶。

三、擴大個人賬戶支付范圍

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

四、完善醫(yī)保支付政策

完善與門診保障相適應的付費機制，推進醫(yī)保支付方式分類改革，支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

積極推進談判藥品落地，建立健全談判藥品門診保障及“雙通道”管理機制，做好談判藥品落地監(jiān)測。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付范圍。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，形成激勵約束和風險分擔機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

五、加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理

加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，開展假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”專項整治，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。完善醫(yī)保基金智能監(jiān)管，建立全區(qū)統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，推進智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)。健全綜合監(jiān)管機制，建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，形成監(jiān)管合力。積極引入第三方，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性。

六、優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務

創(chuàng)新門診保障管理服務辦法，將門診保障納入醫(yī)保定點服務協(xié)議范圍，健全門診醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議績效管理辦法，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強醫(yī)保基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)審核，做好收支信息統(tǒng)計工作。

加快自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

七、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導。各地區(qū)要切實加強組織領(lǐng)導，建立部門協(xié)同機制，抓好工作落實。要結(jié)合本地區(qū)實際，在職責權(quán)限范圍內(nèi)細化政策規(guī)定，確保2022年6月底前出臺實施細則，2022年10月1日起啟動實施。2023年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革實施評估工作，進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。

（二）確保穩(wěn)慎推進。各地區(qū)要妥善處理好改革前后的政策銜接，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，積極穩(wěn)妥推進，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進一步規(guī)范政策標準，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施。自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳要會同相關(guān)部門，加強對各地區(qū)的監(jiān)督指導。

（三）營造良好氛圍。各地區(qū)、各有關(guān)部門要積極做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，及時回應社會關(guān)切，合理引導預期。

2021年12月15日

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