一、背景及依據(jù)
為進一步規(guī)范自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理，減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號），我局制定了《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）。《管理辦法》進一步明確了自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇保障、申報認定、結算管理、服務管理，對進一步規(guī)范自治區(qū)本級參保職工享受門診特殊慢性病待遇具有重要意義。
二、《管理辦法》主要內(nèi)容
（一）適用人群。參加自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員。
（二）門診特殊慢性病病種。自治區(qū)本級門診特殊慢性病共10個病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術后抗排異治療、病毒性肝炎、血友病、肺動脈高壓。不在上述范圍內(nèi)的原門診特殊慢性病病種，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障。
（三）門診特殊慢性病起付標準、最高支付限額、支付比例和支付定額。參保人員在門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機構發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準為1000元。門診特殊慢性病在統(tǒng)籌基金和大額保險基金支付范圍內(nèi)合并計算，一個年度內(nèi)最高支付限額30.5萬元。1000元以上3.5萬元（含3.5萬元）以下的費用，統(tǒng)籌基金支付80%；3.5萬元以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付90%。惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎在統(tǒng)籌基金和大額保險基金支付范圍內(nèi)合并計算，一個年度內(nèi)最高支付限額30.5萬元；肝硬化失代償期、帕金森病支付定額為8000元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡支付定額為6000元。患有上述疾病的參保人員可申報門診特殊慢性病待遇，患有兩種以上病種的可同時申報，審批通過后，執(zhí)行一個起付標準。
（四）申報認定和治療方案變更。自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇申報認定和治療方案變更工作全部下沉至二級及以上公立定點醫(yī)療機構辦理。
參保人員向相關定點醫(yī)療機構提出申請，由定點醫(yī)療機構門診特殊慢性病審核責任醫(yī)師進行認定，定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門負責對申報材料進行審核備案。自治區(qū)醫(yī)療保險服務中心復核通過后，參保人員可憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》自愿選擇門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。
參保人員因病情需要調(diào)整治療方案的，由審核責任醫(yī)師開具處方，定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門負責對處方進行復核并加蓋公章。參保人員憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》和定點醫(yī)療機構開具的處方，在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。
區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可憑就醫(yī)地定點醫(yī)療機構開具的處方在異地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。
（五）費用結算。門診特殊慢性病費用結算嚴格執(zhí)行國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，超出上述規(guī)定的醫(yī)藥費用醫(yī)保基金不予支付。
門診特殊慢性病費用實行即時結算，參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，應使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證直接結算，個人自負部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)藥機構記賬，定期清算。在非定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，醫(yī)保基金不予支付。與門診特殊慢性病病種相關的藥品、檢查化驗、治療及醫(yī)用耗材費用，在病種定額標準內(nèi)按照支付比例予以支付。檢查化驗費，在參保人員接受治療的基礎上，在病種認定的門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構予以報銷。
（六）規(guī)范服務管理。門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機構要制定門診特殊慢性病服務管理制度，規(guī)范服務行為，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務。門診特殊慢性病定點零售藥店應為參保人員建立購藥臺賬，包括項目名稱、規(guī)格、劑量、價格等信息，購藥后需經(jīng)本人或家屬簽字確認，臺賬需永久保存。無法建立電子臺賬的，應建立紙質(zhì)臺賬。門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構要認真組織醫(yī)務人員學習門診特殊慢性病相關政策，審核責任醫(yī)師要掌握門診特殊慢性病范圍、標準及辦理程序。審核責任醫(yī)師應認真核實申報材料的真實性，嚴格按照藥品說明書和國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的限定使用條件確定用藥方案，并對審核結果和用藥方案承擔全部責任。
（七）執(zhí)行時間。《管理辦法》自2022年10月1日起施行，凡與本辦法不符的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。
