為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案的落地實施，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《通知》出臺的背景

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出建立管用高效的支付機(jī)制的要求，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)專家的統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。

二、《通知》的主要內(nèi)容

《通知》主要包括三部分內(nèi)容。

（一）新版分組落地執(zhí)行，規(guī)范各地分組。一是要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。二是用足用好現(xiàn)有政策安排，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用好特例單議機(jī)制，對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評議，申報數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。三是重視培訓(xùn)工作，要分級分類開展培訓(xùn)，重點對象是醫(yī)保部門實際參與支付方式改革的同志以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦同志，使相關(guān)參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力。

（二）提升結(jié)算清算水平，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。二是定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋入組、結(jié)算信息。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜。三是全面清理應(yīng)付未付費用，今年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金開展全面清理。探索將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理范疇。

（三）加強(qiáng)改革協(xié)同，做到公開透明。一是要合理編制醫(yī)保基金支出預(yù)算，將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。二是注重來自臨床一線的意見，強(qiáng)化支付方式意見的收集反饋，建立了專門郵箱，直面臨床，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員的意見建議，為規(guī)范管理、完善分組提供支持。三是健全談判協(xié)商機(jī)制，支付核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、（學(xué)）協(xié)會和醫(yī)保部門等共同協(xié)商確定。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級別、類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，配合醫(yī)保部門及時通報醫(yī)保基金運行方面的情況。

下一步國家醫(yī)保局將會同有關(guān)部門，指導(dǎo)地方落實《通知》要求，做好支付方式改革相關(guān)工作。